医院未按规定填写病历案
年6月18日，某市卫生计生监督执法局组织开展了“你点名，我监督”医疗美容机构专项检查行动，检查组在医院的3楼护士站台面上发现1份病历，病历中记载有吸脂量为ml的违法线索，当即监督员立即对证据进行固定，并将违法线索移交某区卫生计生监督执法局。
经调查核实，医院的该份病历中，手术记录、手术护理记录单记载手术名称为“腰腹环吸术、手臂环吸术、臀上吸脂术”，吸出脂肪ml。询问与该病历相关的医师党某、石某，护士彭某、董某，医务科主任宋某，众人均否认吸脂ml的事实，称是人为计算错误导致，且提供了盛放手术中吸出液瓶子的图片，企图说明吸出液不足ml。询问患者黄某，黄某称记不清吸脂量了，也没有签字确认相关数值。经合议，医院相关人员陈述及提供的图片中显示的吸脂量与病历中记录的不一致，此行为构成未按规定填写病历资料的违法事实，违反了《病历书写基本规范》第三条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，某区卫生计生监督医院警告、罚款人民币元的行政处罚。医院对该行政处罚无异议，放弃陈述、申辩与听证，自觉履行罚款，本案顺利结案。同时，认定医师党某、石某，护士董某未按规定填写病历，另案处理。本案为一起典型的未按规定填写病历案件。本案的特点是，案情较为错综复杂，涉及法规规章较多，分析推理较为新颖，监督执法视野较开阔，对基层医疗卫生监督执法具有一定的参考价值和意义。一、关于超范围执业的认定
依据《医疗美容项目分级管理目录》，医院可开展一级、二级、三级的美容外科项目，其中三级项目脂肪抽吸术吸脂量最大（ml≤吸脂量＜ml），而本案中吸脂量ml已超出ml。但《医疗美容项目分级管理目录》四级项目中并无脂肪抽吸术及其吸脂量范围的相关内容，所以只能认为是按照诊疗常规，脂肪抽吸术吸脂量都不得超过ml，却不能医院超越级别开展了三级以上的医疗美容项目，不能定性其超范围执业。二、关于病历真实性的认定
本案患者黄某称记不清吸脂量，医院方相关人员均否认病历中记载的吸脂量。护士董某称对手术护理记录单上的关键数据重视不足，疏忽大意，计算失误。手术医师党某、石某称是直接照抄手术护理记录单的吸脂量数值，未认真核对就写在了手术记录中。由于案发时距手术结束已超过24小时，根据《病历书写基本规范》第二十二条第（十五）项的规定，手术记录应当在术后24小时内完成，所以本案应视为医师已完成手术记录。因缺乏言词证据，未能形成完整证据链，故不能充分证明医院实施了ml吸脂量的吸脂术，但反推正好可表明病历中记录的吸脂量不真实准确。因此，经合议，医院的上述行为违反了《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范”的规定。三、关于法律适用
本案中，相关医护人员对吸脂量均没有明确概念，没有认识到ml吸脂量远超诊疗常规，思想上未树立“红线意识”，医院的医疗质量管理存在漏洞，存在医疗安全和医疗纠纷隐患。为保障患者生命安全，起到行政处罚震慑作用，本案理应在自由裁量权范围内从重处罚，但《病历书写基本规范》作为规范性文件只有基本要求没有罚则，《医疗机构管理条例》等法规更无相应条款。而自年10月开始施行的《医疗纠纷预防和处理条例》，其中就病历资料管理作出了明确的规定，第十五条第一款：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料；第四十七条第（四）项：医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款......（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。故本案及另案处理的医护人员均适用于《医疗纠纷预防和处理条例》。一、建议修订《医疗美容项目分级管理目录》建议国家卫生健康委修订《医疗美容项目分级管理目录》，对脂肪抽吸术的吸脂量范围作出更详细的规定，就吸脂量大于等于ml的情况作出进一步的补充说明，以明确此情况是否可以认定为超越项目级别开展了医疗美容诊疗活动，是否可以定性为超范围执业。二、完善医疗美容手术患者知情制度目前，各项法规中关于手术知情权的规定较为宽泛，一般表述为：需要实施手术，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。而近年红火的医疗美容手术，其情况相较传统手术有一定特殊性，相关数值往往具有“分水岭”的作用。例如，脂肪抽吸术的吸脂量，皮肤磨削术的面积等等，既是衡量医疗美容技术水平的重要指标，又是区分医疗美容项目等级的关键依据，理应让患者知晓并在术后相关记录中签字确认。完善医疗美容手术患者知情制度，有助于医疗美容行业的规范发展，有利于预防、减少医疗纠纷。三、创新执法模式，规范执业行为本案来源于“你点名、我监督”医疗美容机构专项检查行动，此行动采用市民“点名”热点医疗美容机构，市区两级监督员开展突击交叉执法，并邀请媒体和群众参与现场执法的形式，是某市首创的监督执法“品牌行动”。从效果看，监督执法力度强，群众参与度高，进一步规范了医疗美容服务市场，保障了爱美人士的医疗美容安全。他山之石，可以攻玉，可将此执法模式推行到游泳场所等群众热切