杨承禹
美容外科主诊医师整形外科副主任医师上医院院长香港邦诺国际医疗美容培训学院校长国际医疗整形美容协会会员大韩整形美容外科协会荣誉会员欧洲微整形产品中国总代理高级技术顾问卫生计生委内镜与微创医师资格培训特聘培训专家全国整形美容内镜与微创专业委员会注射微创美容工作委员会主任委员中国整形美容协会民营分会常务理事
目录：
充填类注射进入血管的风险防范
1、安全注射层次
2、皮下脂肪浅层注射
3、紧贴骨膜层次
4、关于回抽的作用
5、关于高压注射的风险
6、关于钝针的风险
7、关于骨膜安全注射区域
8、关于骨膜危险区域
9、额区血管
10、眶区血管
11、鼻区血管
12、鼻唇沟区血管
13、泪沟苹果肌区血管
14、颞区血管
15、颏区血管
16、木偶紋及唇区血管
17、颊部咬肌区血管
18、无脂肪区禁止注射玻尿酸类充填物
肉毒素注射急性过敏反应风险防范
1、肉毒素急性过敏反应的病例
2、肉毒素急性过敏反应的预防
3、肉毒素急性过敏反应的治疗
正文
注射美容风险防范秘籍
年，27岁的李萌在一位没有微整形从业资质的朋友那里注射玻尿酸对额头进行填充的时候，左眼瞬间就看不见了。事发后，李萌医院进行治疗，虽然经过了紧急处理，但她的左眼始终无法看到光亮。
年9月19日下午3点，上海美女微微（化名）因让张某到其家中为自己注射玻尿酸隆鼻，导致右眼失明。（腾讯新闻）
年3月3日扬州晚报消息，扬州21岁女孩在万马滨河城19楼一个私人工作室里注射瘦脸针，三天后身体出现异样死亡。（腾讯新闻-江苏广电新闻中心）
年3月29日上午，医院眼科接待了21岁的女孩张某，张某当天早上6点多，在写字楼里进行玻尿酸注射隆鼻，一小时后，右眼失明。经过医生检查，张某的右眼恐怕难保。（腾讯新闻）
过去曾被宣传为最为安全的注射美容，也并非安全，而且风险极大，如何防范这些风险，请仔细阅读下面的注射美容风险防范秘籍！
填充类注射的风险主要并非是注射后的形态和效果，而是充填物注射进入血管，尤其是较大的动脉，导致的血管栓塞。
还有玻尿酸充填部位不当引起的溃烂。
肉毒素注射的风险主要并非是注射部位、量和方法不得当引起的并发症，而是急性过敏反应导致的可以置人于死地的过敏性休克。
两者的风险都是很要命的
既然有这么大的风险，是否就不要进行这种操作，回答是否定，因噎废食是完全错误的，找到科学的方法进行防范才是正确的做法。
下面就这些风险的有效防范措施进行说明：
一、充填类注射进入血管的风险防范
1、安全注射层次
有两个层次，一是皮下脂肪浅层，二是骨膜上或者说紧贴骨膜。这两个层次之间是肌肉筋膜及结缔组织，较大的血管神经多走行于其间，血管的分布比较复杂，其分布规律很难掌握，索性就不采用，可以较大程度上避免误入血管的风险。
2、皮下脂肪浅层注射
一般来说对于面部绝大多数部位，这一层次都没有较大的动脉或静脉，但是也并非绝对，在颧骨附近有一个部位，小动脉就位于皮下脂肪层，（侧面部拉皮进行剥离时很容易将其碰破导致大出血），应该注意避免。皮下脂肪层进行玻尿酸或胶原蛋白类注射虽然安全，但是却有一个非常明显的缺点，就是容易不平整，需要在注射完毕之后通过仔细的按摩加以抚平。
3、紧贴骨膜层次
这一层次并非都是安全的，但是常见注射部位正确的操作可以达到基本安全。这需要对常见注射部位的局部解剖非常熟悉，尤其是血管分布了如指掌才行。为了达到上述目的，下面的内容中将对常见注射部位的血管分布加以详尽的分析和说明。
4、关于回抽的作用
由于玻尿酸一般都是比较粘稠的，很容易影响血液回流，所以回抽的作用十分有限，如果完全依赖于回抽防范风险就十分不可靠。但是，回抽并非完全无用，在多数情况下还是有一定的参考价值，不可不用，不要依赖。
5、关于高压注射的风险
局部高压注射玻尿酸可能将玻尿酸通过穿透的血管针眼空隙强行挤压进入动脉，这需要许多特殊条件，但是绝对是可能的，要注意避免这种情况发生。遇有这种注射阻力非常大的情况，就不要继续强行注射，而要改变一下位置，使阻力降下来后才可以继续注射，如果这样还不能降低阻力，就不要勉强注射，宁可放弃注射，即使效果有所影响也要主要做，应为规避风险永远要放在第一位。
6、关于钝针的风险
钝针的使用大大提高了注射的安全性，但是不能过分相信钝针，在一定条件下，使用钝针也可能进入较大血管，比如局部组织由于各种原因处于十分固定的状态，而局部的血管又比较粗大，钝针相对较细的情况下，钝针也可能强行刺进血管，对此要有清醒的认识。还是那句话，钝针可用，不要过度依赖。除非极特殊情况，即使是使用钝针尽量也不要在我在上面提到的两个安全层次之间的不安全层次进行操作。
7、关于骨膜安全注射区域
额部、颞部、下颌部等区域，紧贴骨膜注射是安全的。详见模拟示意图浅红色区域。
8、关于骨膜危险区域
鼻部正中线旁开0.5厘米宽度区域至内眦部、颧骨及颧骨上部、面颊部、眶上孔区域是最危险的区域。
9、额区血管
请看下图，其中淡黄色区域是肌肉透明化，该区域清晰的血管表示该血管位于该透明化肌肉的上面或其间，而被淡化的血管则表示该血管位于该透明化肌肉的下面；金黄色的区域表示被选中的肌肉，该肌肉上面的清晰血管表示该血管位于肌肉的上面；其中红色条表示较大的动脉血管，蓝色条表示较大的静脉血管，黄色条表示较大的神经（以下各图同样，均不再重复加以说明）。下面的六张图，分别表示该区域各个肌肉上、肌肉间和骨膜上的血管神经分布情况。通过各个层次的对比，可以清楚的看出，额部除了眶上切迹周围区域，紧贴骨膜只有一些神经走行，没有大的血管，注射玻尿酸时紧贴额部骨膜注射是安全的，而且容易平整。但是注射时候应注意必需确保位于紧贴骨膜的位置上，如果是位于骨膜下也是不行的，因为那样一是推不动，二是强推进去，骨膜下必然张力极大，使得起到了压迫止血的作用，导致局部缺血坏死。如果推药时阻力极大，说明是位于骨膜下，就要适当调整位置，但是又不能离开骨膜太远，太远误入血管的可能性就会增加，方法是针尖刺入直达骨膜上，略微大约一毫米左右，回抽没有回血就可以注射玻尿酸了。这里关键是要特别细心。
10、眶区血管
通过下面眶部血管的示意图中各个层次关系的显示，可以看出，内眦外眦（两者之中尤其是内眦）的眶骨缘处都有较大的血管，在眶上切迹处也有较多的血管走行，在眶下区眶下孔周围也有较多血管，这样，只有下眶缘大约一公分左右的安全区域，在此要特别注意：在下眶缘中还可以明显看到一个横跨眶缘的蓝色血管，这个血管在眶缘处的位置绝大多部位并不与眶缘相贴，而是位于眼轮匝肌之上。所以在进行泪沟注射时，只要紧贴眶缘，并且位置保持在距离眶缘一公分范围内的中间部位即是安全的，只要接近内眦部位时离开内眦1.5公分（其实离开1公分即已经安全，为了更加确保安全，才确定为离开1.5公分）以外才进行注射即可保证不将玻尿酸注射进入血管。注射玻尿酸导致失明的主要原因就是将玻尿酸注入了内眦的这部分血管中，这部分血管并没有交通支，一旦堵塞，就将导致眼部组织缺血，尤其是视网膜缺血，导致视网膜功能不可逆性丧失（视网膜对缺血极为敏感）。
视网膜血管急性闭塞的临床表现：
①症状:主要为急剧、无痛性视力下降和/或视野缺损。
②体征:主要是视网膜组织的急性水肿、坏死，在眼底表现为片状的棉毛斑或缺血区视网膜的雾状水肿、白色混浊。神经纤维的缺血性坏死改变在后极表现最为醒目，黄斑区在由脉络膜供血的中间红色衬托下呈现"樱桃红"的外观。
11、鼻区血管
鼻区血管主要特点是在鼻骨正中线两侧分别平行伴随一根动脉血管和一个静脉血管。两组动静脉血管之间的间隙应该在1.5厘米以上，但是因为血管的变异，注射隆鼻时，安全的操作应在正中线旁开0.25厘米内紧贴骨膜进行注射隆鼻操作。（就是包含正中线在内的0.5厘米中为安全区）如果一旦注射玻尿酸进入这些血管，造成血管堵塞，将引起鼻翼的坏死和溃烂。由于这部分血管是有交通支的，所以堵塞引起的缺血并不是十分严重，如果能够在注射玻尿酸进入血管后的第一时间进行正确的处理措施，将不会发生坏死的情况。鼻背的两侧不能进行隆鼻的注射操作，只能在正中进行注射玻尿酸隆鼻，然后将玻尿酸通过挤压，调整到鼻背的两侧。
12、鼻唇沟区血管
通过下图可以看出，鼻唇沟部位，紧贴骨膜有伴行的较大动静脉血管，所以此部位不宜紧贴骨膜进行注射。
13、泪沟苹果肌区血管
从下图可以看出，苹果肌区的骨膜部位也有大的血管存在，所以此区域不适合紧贴骨膜注射，丰苹果肌需要在皮下脂肪浅层进行注射。
14、颞区血管
通过下图可以看出，颞区除了外眦（太阳穴部位）紧贴骨膜有血管外，整个颞肌覆盖的其它区域骨膜上均没有血管，但是有神经。所以太阳穴部位直径4厘米范围不能在骨膜上注射玻尿酸。其它颞区部位可以在骨膜上进行注射玻尿酸的操作。但是，颞区有个特点，就是颞肌比较肥厚，骨膜距离皮肤比较远，需要较长的针头注射，使用通常的27G或者30G针头注射，很难达到骨膜上。另外颞区的肥厚肌肉还使得这个区域注射的针头极易形成固定，因此即使是钝针，在此区域注入血管的可能性大大增加。已经有过多例在颞部注射充填物导致注入血管，引起严重后果的报道。因此在此区域进行充填物注射应高度警惕注入血管的风险，谨慎操作。
15、颏区血管
通过下图可以看出颏区除了颏孔附近骨膜上有较大血管外，其它区域，尤其是常规隆下颌需要注射的区域基本上骨膜上都没有较大动静脉，但是有些神经。一般来说，神经组织，在玻尿酸的注射过程中很难受到伤害。
16、木偶紋区血管
通过下图可以看出，木偶紋区域骨膜上是有较大血管的，不宜进行骨膜上注射充填物操作。唇部区域基本没有较大血管，进行唇缘和唇部的玻尿酸注射，一般是可以的。但是超过上下唇部区域就有较大血管了，就不宜进行充填物注射操作了。（上下唇缘相当于上下牙龈边缘位置）
17、颊部咬肌区血管
通过下图可以看出，颊部咬肌区域血管错综复杂，除了皮下浅脂肪区可以注射充填物外，其它区域均不适合注射充填物操作。此区域有骨膜的部位也不适合进行骨膜上充填物注射操作。
18、无脂肪区禁止注射玻尿酸类充填物
注射玻尿酸类充填物引起溃烂的主要原因就是注射部位没有脂肪，充填物得不到缓冲，压迫局部，导致局部缺血坏死，直至溃烂。如鼻翼。
二、肉毒素注射急性过敏反应风险防范
1、肉毒素急性过敏反应的病例
病例1：门诊患者，女，37岁，两侧鱼尾纹+额头注射肉毒除皱。肉毒素（衡力）用2%利多卡因稀释到2ML，局部使用了共计1ML，也就是50个单位左右进行多点注射。注射完毕2分钟，患者出现打喷嚏、面色潮红的症状，诉胸闷、呼吸困难。疑是过敏，立即去枕平卧，吸氧，打开静脉通道，仅仅这个过程中患者就出现全身大面积皮肤丘疹，立即给与10MG地塞米松静脉推注、静脉给与稀释后副肾1ML，症状未见好转，患者意识模糊、全身发颤、继续给予10MG地塞米松静脉推注。上了心电监护，血压下降至86/50，心率，患者意识稍好转，又给予异丙嗪肌肉注射，麻黄素静脉推注，血压上升至/65,心率减慢至89，观察了5分钟没有特殊变化，给予静脉缓慢推注葡萄糖酸钙，身上皮疹大约半小时渐渐退去。后转至病房进一步观察。进一步询问病史，否认任何相关药物或食物过敏史。之后逐渐生命体征稳定，未见其他病情变化。
病例2：肉毒素注射术后过敏，局部反应严重，眼睛周围肿胀，几乎睁不开眼，面部肿的象“猪头”，给予输液抗过敏，3天后好转。
病例3：医院注射肉毒素，观察半小时后没事，放患者自行回家，结果半路摔倒在地铁口，不治身亡，死因具体不清楚。
2、肉毒素急性过敏反应的预防
肉毒素过敏反应的原因是因为肉毒素的纯度不够高，内含一些抗原物质。进口的保妥适因为纯度高，基本上没有此种急性过敏反应的发生。国产衡力肉毒素因为其间含有较高的抗原物质而可能发生此种急性过敏反应。所以，衡力肉毒素注射之后应常规在注射操作的机构中留置至少1个小时，进行观察，如果发现过敏反应，给予及时抗过敏治疗。
通过过敏试验进行预防另外也可以考虑在注射肉毒素之前进行过敏试验。方法是：1、拿一只肉毒素，2.2稀释拿1ml注射器抽0.1出来；2、拿1ml注射器抽0.1出来后，用盐水稀释到1m；3、然后排出0.9,剩余0.1；4、再稀释到一毫升，再排出0.9,剩余0.1；5、再稀释到1ml；这样就可以用这1ml去做皮试了。皮试选择在前臂内侧，打一个皮丘，过一刻钟观察，没有反应，一个小白点或微红为正常，如果注射部位形成直径超过1厘米红斑或肿块，那就要注意了，可能过敏，但也有假阳性可能，安全起见，希望选择不注射。
对敏感体质不予以注射对于过敏体质的人，尤其是对青霉素过敏的人，不宜注射肉毒素。
3、肉毒素急性过敏反应的治疗
急性过敏反应的临床表现：严重过敏现象多出现在做注射几分钟至1个小时时间之内。病人首先感到胸闷气憋，浑身哆嗦以至抽搐，头晕、头痛、呼吸困难，紫绀，面色苍白，手脚发凉，血压急骤下降，脉博快细而弱，精神萎靡，甚至神志不清，如抢救不及时，常会因呼吸循环衰竭而死亡。
急性过敏反应的处理方法：首先如果正在注射肉毒素，则立即停止注射。已经注射完毕的立即建立静脉通道，在此之前，去枕平卧，保持呼吸道通常，立即皮内注射肾上腺素（0.1%盐酸肾上腺素0.5-1毫升）同时肌肉注射地塞米松10毫克。静脉通道建立之后，立即静脉推注10%葡萄糖酸钙20毫升（可以分两次注射）不用稀释，慢一点推即可，以嗓子里没有热的感觉为标准，如果有明显热的感觉说明推的速度快了，可以调整慢下来一点。再静脉推注地塞米松20毫克。（如果已经肌肉注射了10毫克就再静推10毫克）地塞米松静推时应稀释为10毫升液体。如果过敏反应出现后第一时间进行上述方法抢救，过敏人的症状应该很快缓解。如果过敏反应一段时间后才进行抢救，可能会伴随一些呼吸循环或者肾功能衰竭的症状，应该同时进行相应的治疗。另外，在建立静脉通道之后进行较快速度的液体输入（糖与盐各半，总量先注入毫升，如果症状没有缓解则继续注射毫升甚至毫升），即扩容治疗，以预防并治疗过敏性休克。
（全文完）
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